Післяопераційне ведення в гінекології
Абдомінальні та вагінальні гінекологічні операції — сучасні підходи до відновлення пацієнток
Професор Михайло Медведєв
Кафедра акушерства та гінекології
Дніпровський державний медичний університет
Що таке сучасне післяопераційне ведення?
Сучасна модель базується на активному відновленні фізіології, а не пасивному очікуванні. Ключова концепція — ERAS (Enhanced Recovery After Surgery). ERAS Society має окремі рекомендації для гінекологічної онкології, вульварної та вагінальної хірургії.
Рання мобілізація
Починати рух у день операції
Раннє харчування
Ентеральне харчування за переносимістю
Мультимодальне знеболення
Комбінація механізмів, не лише опіоїди
Профілактика ВТЕ
Механічна та фармакологічна

Протокол — це скелет. Клінічне мислення — це мозок.
Навчальні цілі
Скласти план
Розробити повний післяопераційний план після абдомінальної або вагінальної операції
Визначити ризики
Кровотеча, інфекція, ВТЕ, затримка сечі, кишкова дисфункція, біль, ускладнення рани
Пояснити ERAS
Принципи ERAS у гінекологічній хірургії та їх практичне застосування
Критерії виписки
Сформулювати критерії безпечної виписки та рекомендації для пацієнтки
Обсяг теми: які операції розглядаємо
Абдомінальні операції
  • Лапаротомні: гістеректомія, міомектомія, аднексектомія, онкогінекологічні
  • Лапароскопічні та роботичні: гістеректомія, аднексальна хірургія, ендометріоз, сакрокольпопексія
  • Комбіновані: лапароскопічно-вагінальна гістеректомія, реконструкція тазового дна
Вагінальні операції
  • Вагінальна гістеректомія
  • Передня/задня кольпорафія
  • Операції з приводу пролапсу тазових органів
  • Сакроспінальна фіксація, фіксація до крижово-маткових зв'язок
  • Антистресові та слінгові операції
  • Пластика промежини, реконструктивні втручання
Принципова відмінність: абдомінальні vs вагінальні

Вагінальна операція — це не «легша» операція. Це операція з іншими ризиками.
Передача пацієнтки з операційної
Погана передача — класичний спосіб «загубити» важливу інформацію. Хірург формує план ще до переведення в палату пробудження.
1
S — Situation
Яка операція виконана, планова чи ургентна
2
B — Background
Вік, ІМТ, анемія, діабет, антикоагулянти, онкологія, алергії, тромботичний анамнез
3
A — Assessment
Крововтрата, гемостаз, ускладнення, ушкодження сечового міхура/сечоводу/кишечника, дренажі, тампонада
4
R — Recommendation
Знеболення, антибіотики, ВТЕ-профілактика, інфузії, харчування, мобілізація, «червоні прапорці»
Перші години: палата пробудження (PACU)
Перші години — час системності, а не героїзму. Основне завдання — стабілізація та рання оцінка.
ABCDE-оцінка
Дихальні шляхи, дихання, кровообіг, неврологічний статус, температура
Вітальні показники
АТ, ЧСС, SpO₂, частота дихання, температура — безперервний моніторинг
Оцінка кровотечі
Рана, вагінальні виділення, дренаж; приховані ознаки: тахікардія, гіпотензія, здуття
Контроль діурезу
Особливо після великих операцій, крововтрати, втручань поблизу сечового міхура
Часові етапи відновлення
Кожен етап має чіткі цілі. Перехід від «лежати» до «відновлюватися» відбувається вже в день операції.
Мультимодальне знеболення
Мета — контрольований біль, який дозволяє дихати, вставати, їсти та спати. Не «нуль болю будь-якою ціною».
Базове планове знеболення
Парацетамол, НПЗП (за відсутності протипоказань), місцева/регіонарна аналгезія, блокади черевної стінки
Опіоїди — резерв
Короткочасно, переважно перорально, з контролем седації, нудоти, закрепів і пригнічення дихання
Регулярна оцінка болю
У спокої, при кашлі, при вставанні. Знеболення підтримує мобілізацію, а не перетворює пацієнтку на «сонну статую»

НПЗП не призначають при високому ризику кровотечі, нирковій недостатності або активній виразковій хворобі.
Нудота, блювання та профілактика PONV
Фактори ризику PONV
  • Жіноча стать
  • Анамнез PONV або морської хвороби
  • Інгаляційні анестетики
  • Післяопераційні опіоїди
  • Лапароскопічні втручання
  • Тривалі операції
Практичний підхід
Гінекологічні операції — група підвищеного ризику PONV. Сучасні рекомендації наголошують на комбінованій профілактиці та rescue-терапії препаратами іншого класу.
  • Не повторювати один антиеметик, якщо він не працює
  • При блюванні — оцінити біль, гіпотензію, кишкову непрохідність, кровотечу
  • Контролювати водний баланс і електроліти
Харчування та функція кишечника
Старий підхід «їсти після газів» у більшості неускладнених гінекологічних операцій не потрібний. ERAS підтримує раннє харчування за переносимістю. Рання мобілізація — найкращий «прокінетик», який не треба купувати в аптеці.
⚠️ Насторожитися
  • Наростаюче здуття
  • Багаторазове блювання
  • Лихоманка
  • Перитонеальні симптоми
  • Підозра на ушкодження кишечника
✅ Правильно
  • Починати з рідини, потім легка їжа
  • Уникати надмірної інфузійної терапії
  • Мінімізувати опіоїди
  • Профілактика закрепів після операцій на тазовому дні
Інфузійна терапія та антибіотикопрофілактика
Інфузійна терапія: ціль — еуволемія
Не пересушити і не «залити». Після неускладненої операції інфузії швидко зменшують, якщо пацієнтка п'є і гемодинамічно стабільна. Олігурія не завжди означає необхідність масивної інфузії. Трансфузія призначається з урахуванням симптомів, гемодинаміки та серцево-судинного ризику, а не лише за цифрою гемоглобіну.
Антибіотикопрофілактика
Для вагінальної та абдомінальної гістеректомії рекомендований одноразовий режим із цефазоліном (ASHP/IDSA/SIS/SHEA). Тривалість — менш ніж 24 години незалежно від наявності катетерів або дренажів. Профілактичний антибіотик — не «лікування на всяк випадок».
Інфекційні ускладнення: шукати джерело
Лихоманка — це сигнал, а не діагноз. Потрібно шукати джерело, а не просто «збивати температуру».

WHO систематизувала 29 рекомендацій щодо профілактики SSI. NICE має окремий гайдлайн щодо профілактики та лікування інфекцій ділянки хірургічного втручання.
Рана, пов'язки та дренажі
Оцінка абдомінальної рани
  • Біль, почервоніння, набряк
  • Серозні, кров'янисті або гнійні виділення
  • Гематома або серома
  • Ознаки розходження країв рани
  • Ознаки фасціальної неспроможності
Контроль дренажів
Дренаж має мати мету. Якщо мети немає — це просто трубка, яка заважає. Контролюємо кількість, колір, запах, темп зміни, домішки сечі/жовчі/кишкового вмісту/лімфи.
Важливо: наявність дренажу — не підстава автоматично продовжувати антибіотикопрофілактику.

Раптові серозно-кров'янисті виділення з лапаротомної рани + відчуття «провалу» = підозра на фасціальну неспроможність!
Сечовий катетер і функція сечового міхура
Сечовий катетер — корисний інструмент, але поганий сусід. CDC рекомендує видаляти катетер якнайшвидше після операції, бажано в межах 24 годин. Приблизно у 1 з 10 жінок після гінекологічної операції може бути післяопераційна затримка сечі.
1
Після абдомінальних операцій
Катетер видаляють на POD 0–1 за відсутності крововтрати, нестабільності, травми міхура або епідуральної аналгезії
2
Після вагінальних операцій
Особлива увага після передньої кольпорафії, пролапс-хірургії, слінгових операцій, сакроспінальної фіксації
3
Алгоритм при затримці
Оцінити дискомфорт → bladder scan → катетеризація за протоколом → оцінити причину (набряк, гематома, обструкція)
Профілактика венозної тромбоемболії
ВТЕ може виглядати «далекою» проблемою — доки не стала центральною. Профілактика має бути за оцінкою ризику, а не за настроєм.
7
Мінімум днів
Фармакологічна профілактика щонайменше 7 днів при підвищеному ризику (NICE)
28
Днів після онко
Продовжена профілактика до 28 днів після великих абдомінальних онкологічних операцій (NICE)
Механічна профілактика
Компресійні панчохи або інтермітуюча пневмокомпресія — усім пацієнткам із підвищеним ризиком
Фармакологічна профілактика
За локальним протоколом, з урахуванням маси тіла, ниркової функції, кровотечі, нейроаксіальної анестезії
Інструкція при виписці
Письмові симптоми ДВТ/ТЕЛА та інструкція — що робити. NICE прямо рекомендує включати це в план виписки
Рання мобілізація та дихальна профілактика
Рання мобілізація — це призначення, як антибіотик чи антикоагулянт, а не прохання «пройтися, коли захочеться».
POD 0
Сісти в ліжку, спустити ноги, встати з допомогою, пройти кілька кроків
POD 1
Регулярна ходьба. Перехід на пероральні препарати
Після лапаротомій
Поступово, але без культу ліжкового режиму. При запамороченні — оцінити причину, не тиснути героїчно
Цілі мобілізації: зменшення ВТЕ, покращення вентиляції, профілактика ателектазів, стимуляція кишечника, зменшення інсулінорезистентності.
Після абдомінальних операцій: лапаротомія та лапароскопія
Після лапаротомії
Основні ризики: кровотеча, парез кишечника, ранова інфекція, гематома/серома, фасціальна неспроможність, ВТЕ, ушкодження сечоводів/міхура/кишечника (може проявитися не одразу).
План: гемодинаміка, Hb за показаннями, мультимодальне знеболення, рання мобілізація, контроль дренажу та рани, тромбопрофілактика.
Після лапароскопії
Ризики інші, але не нульові: кровотеча з троакарного доступу, ушкодження судин/кишечника/сечоводів, біль у плечі через пневмоперитонеум, порт-сайт гематома, грижа в ділянці троакара.

Маленький розріз не гарантує маленьку проблему. Не недооцінювати тяжкість стану через «маленькі розрізи».
Після абдомінальної гістеректомії та міомектомії
Абдомінальна гістеректомія
  • Контроль вагінальної кукси та абдомінальної рани
  • Оцінка сечовипускання та ознак інфекції тазу
  • Незначні кров'янисті виділення — очікувані
  • Рясна кровотеча, згустки, тахікардія — не очікувані
Міомектомія
  • Вищий ризик крovovтрати, контроль анемії
  • Біль через розтин міометрія
  • Можливі гематоми
  • Чітка документація щодо порожнини матки та рекомендацій для майбутньої вагітності
  • Диференціація лихоманки та інфекції
Онкогінекологічні операції
  • Лімфаденектомія, лімфоцеле
  • Значна крovovтрата, нутритивний дефіцит
  • Високий ризик ВТЕ, продовжена тромбопрофілактика
  • Раннє планування ад'ювантного лікування
Після вагінальних операцій
Вагінальна гістеректомія
  • Контроль виділень, температури, болю
  • Trial of void після видалення катетера
  • Обмеження вагінальних контактів до загоєння
Кольпорафія
  • Після передньої — частіше затримка сечі
  • Після задньої — профілактика закрепів
  • М'який режим дефекації, послаблювальні за потреби
Пролапс-хірургія
  • Bladder scan після сечовипускання
  • Контроль нейропатичного болю
  • Уникати закрепів, пояснити обмеження підняття ваги
Слінгові операції
  • Ключове питання: чи спорожнюється сечовий міхур?
  • Інтермітуюча катетеризація або тимчасовий катетер
  • Оцінка можливої обструкції
Алгоритм при післяопераційній кровотечі

Нестабільна пацієнтка — не «возимо на красиву діагностику», а готуємо до хірургічного контролю кровотечі.
Ілеус, кишкова непрохідність та ушкодження сечових шляхів
Ілеус: очікувано vs неочікувано
Норма: легке здуття, зниження апетиту, нудота в першу добу.
Тривога: прогресивне здуття, багаторазове блювання, неможливість пити, перитонеальні симптоми, лихоманка, наростання лейкоцитозу/CRP.
Тактика: корекція електролітів, обмеження перорального прийому, візуалізація при підозрі на непрохідність, консультація хірурга.
Ушкодження сечових шляхів
Сечовий міхур і сечоводи мають бути в голові хірурга не лише в операційній, а й після неї.
  • Анурія/олігурія, біль у боці, лихоманка
  • Водянисті виділення з піхви, підтікання сечі
  • Наростання креатиніну, ілеус
Діагностика: креатинін у дренажній рідині, УЗД нирок, КТ-урографія, цистоскопія, консультація уролога.
Вагінальна кукса: норма та небезпека
✅ Нормально
  • Незначні кров'янисті або серозні виділення
  • Помірний тазовий дискомфорт
  • Поступове зменшення болю
  • Відсутність лихоманки
  • Нормальне сечовипускання
⚠️ Патологічно
  • Рясна кровотеча, неприємний запах
  • Лихоманка, наростання тазового болю
  • Водянисті виділення, тканина в піхві
  • Відчуття тиску або «випадіння»

Розходження вагінальної кукси — рідкісне, але потенційно небезпечне ускладнення. Раптовий тазовий біль, кровотеча, водянисті виділення, ознаки евісцерації. Таку пацієнтку не можна «подивитися завтра».
Критерії безпечної виписки
01
Гемодинамічна стабільність
Немає активної кровотечі, стабільний АТ і ЧСС
02
Контрольований біль
Пероральні препарати достатні, пацієнтка переносить їжу та пиття
03
Відновлена функція
Мобілізація на безпечному рівні, сечовипускання відновлене або є чіткий план катетера
04
Безпека та план
Немає ознак інфекції/сепсису, зрозумілий план ВТЕ-профілактики, пацієнтка знає небезпечні симптоми, є план огляду
Що обов'язково сказати пацієнтці при виписці
🚨 Негайно звернутися при:
  • Температурі, рясній вагінальній кровотечі, великих згустках
  • Задишці, болю в грудях
  • Набряку або болю в нозі
  • Неможливості сечовипускання, постійному блюванні
  • Гнійних або смердючих виділеннях
  • Водянистих виділеннях із піхви після гістеректомії
  • Запамороченні, непритомності
📋 Побутові рекомендації
  • Ходити щодня, не лежати цілий день
  • Уникати важкого піднімання до дозволу лікаря
  • Не мати вагінальних контактів, не використовувати тампони до загоєння
  • Уникати закрепів
  • Приймати знеболення за схемою
  • Виконувати тромбопрофілактику, якщо призначена
  • Не керувати авто при седативних препаратах або сильному болю

Виписка без інструкцій — це недозавершена операція.
«Червоні прапорці» для лікаря
Серцево-судинні
  • Тахікардія без очевидної причини
  • Гіпотензія або ортостатична нестабільність
  • Задишка або біль у грудях
  • Падіння Hb
Локальні ознаки
  • Рясна вагінальна кровотеча
  • Серозно-кров'янисті виділення з лапаротомної рани
  • Раптові водянисті виділення після гістеректомії
  • Непропорційний біль після вагінальної фіксації
Загальні симптоми
  • Біль, що наростає, а не зменшується
  • Прогресивне здуття живота
  • Лихоманка з тазовим болем
  • Неможливість сечовипускання

Тахікардія після операції — це діагностичний дзвінок, а не шум фону.
Типові помилки післяопераційного ведення
Продовжувати антибіотик «поки стоїть дренаж»
Наявність дренажу — не показання для продовження антибіотикопрофілактики
Тримати катетер без показань
Найкращий сечовий катетер — той, який вчасно видалили
Чекати газів перед харчуванням
У неускладненої пацієнтки це затримує відновлення без жодної користі
Недооцінювати тахікардію та лихоманку
Лікувати температуру без пошуку джерела, ігнорувати тахікардію — небезпечно
Не оцінювати ризик ВТЕ та не пояснювати симптоми небезпеки
Виписка без плану при затримці сечі або без інструкцій — недозавершена допомога
Якісне ведення як система: аудит і показники
ERAS-бандл ACOG підкреслює важливість аудиту відповідності протоколу, збору клінічних результатів та регулярного оновлення шляхів лікування.
12+
Показників якості
Для моніторингу у відділенні
SSI
Частота інфекцій
Рани та ділянки хірургічного втручання
ВТЕ
Тромбоемболія
Частота та профілактика
LOS
Тривалість перебування
Середня тривалість госпіталізації
Також відстежуємо: частоту затримки сечі, повторні госпіталізації та операції, неконтрольований біль, PONV, продовження антибіотиків без показань, частку пацієнток мобілізованих у день операції, задоволеність пацієнток.
Клінічні перлини
Післяопераційне ведення — це активна терапія, а не спостереження з кавою.
Тахікардія після операції — це діагностичний дзвінок, а не шум фону.
Маленький лапароскопічний розріз не виключає великого ускладнення.
Вагінальна операція — це не «легша» операція; це операція з іншими ризиками.
Основні джерела
Методична основа лекції базується на провідних міжнародних настановах:
ERAS Society
Рекомендації для гінекологічної онкології, вульварної та вагінальної хірургії, периопераційного догляду
ACOG / Council on Patient Safety
Gynecologic Surgery Enhanced Recovery After Surgery Bundle
NICE NG89 та NG125
Профілактика госпітально-асоційованої ВТЕ; Surgical site infections: prevention and treatment
WHO / ASHP/IDSA/SIS/SHEA / CDC
Глобальні рекомендації з профілактики SSI; антимікробна профілактика в хірургії; профілактика CAUTI; Fourth Consensus Guidelines for PONV

Протокол — це скелет. Клінічне мислення — це мозок. Разом вони рятують пацієнток.